...................................................... 
Pieczątka Zarządu Dróg 

PROTOKÓŁ
KOMISYJNEGO ODBIORU
zwalnianych odcinków pasa drogowego

1.	Zajmujący pas drogowy: ..............................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
2.	Odbierający: Powiatowy Zarząd Dróg w Kole
3.	Decyzja / Umowa użyczenia nr: .........................................z dnia................
4.	Data zgłoszenia odbioru: ..........................., Data odbioru: ..........................
5.	Lokalizacja: ..................................................................................................
6.	Dokonano / nie dokonano odbioru pasa drogowego z powodu....................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
7.	Warunki i termin poprawek: ........................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
8.	Zajmujący pas drogowy w oparciu o §2 ust 3 pkt 3 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 1 czerwca 2004 r. w sprawie określenia warunków udzielania zezwoleń na zajęcie pasa drogowego (Dz.U. Poz.1264 z17.08.2016 r.) przyjmuje do wiadomości, że w przypadku ujawnienia się wad w ciągu 24 miesięcy od zakończenia robót w pasie drogowym, spowodowanych nieprawidłowym wykonaniem robót, jest zobowiązany do ich usunięcia w terminie i na warunkach określonych przez Powiatowy Zarząd Dróg.
9.	Załącznikami do niniejszego protokołu są: ..................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

            ZAJMUJĄCY PAS DROGOWY                          POWIATOWY ZARZĄD DRÓG
 (Imię, nazwisko st. służbowe ,nr tel.)                                                        (Imię, nazwisko st. służbowe, nr tel.)