.............................................	........................	
	( miejscowość )	( data )	
..........................................................................		
( wnioskodawca )		
..........................................................................		
( adres )		
..........................................................................		
( telefon,  fax )		
		Powiatowy Zarząd Dróg	
	62-600 Koło, ul. Toruńska 200	

	WNIOSEK
o przedłużenie  zezwolenia na zajęcie pasa drogowego

1.	W nawiązaniu do wcześniej wydanej decyzji nr …………………….. z dnia……………  działając w imieniu własnym, Inwestora /* (umowa, zlecenie /* Nr ............................................
na wykonanie robót) ......................................................................................................
wnoszę  o  wydanie przedłużenia   zezwolenia  na  zajęcie  pasa  drogowego
drogi, ulicy/*powiatowej  Nr, nazwa ulicy/* ................................................................ na odcinku 
od km , przy posesji /* ................................... do km ................................... strona .......................
drogi, ulicy/* w miejscowości ....................................... na terenie gminy, miasta /* .....................
2.	Wnioskowany odcinek drogi, ulicy /* znajduje się , nie znajduje się /* na terenie zabudowanym. 
3.	Cel zajęcia pasa drogowego: 
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
(dokładne określenie celu)
4.	Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas wykonywania robót : 
Rodzaj zajętych
Elementów	Rodzaj
nawierzchni	Wymiary 
szerokość (m) x długość (m)	Powierzchnia	Szerokość całkowita
 elementu drogi	
Jezdnia		X	                     m2	                     m	
Chodnik , ścieżka rowerowa, pobocze/*		X	                     m2	                     m	
Pas zieleni , rów /*		X	                     m2	                     m	
5.	Okres zajęcia pasa drogowego dla wykonania w/w robót planuje się : 
od dnia .............................................do dnia ............................................... ilość dni ................... ,
w tym z podziałem na odcinki (etapy) wyszczególnione w załączonym harmonogramie robót – załącznik Nr 2 do niniejszego wniosku /*.

POUCZENIE !   Za dzień przywrócenia terenu pasa drogowego do stanu pierwotnego, uważa się dzień przekazania go protokółem odbioru (protokół „Komisyjnego odbioru zwalnianych odcinków pasa drogowego”) do tutejszego Zarządu Dróg. Niedotrzymanie terminu wynikającego ze złożonych wniosków spowoduje nałożenie kary wg. obowiązujących przepisów.	

6.	Oznakowanie Robót i Organizacji Ruchu –  Potwierdza się przyjęcie wykonania i utrzymania oznakowania wg zatwierdzonego projektu w terminie określonym przez Generalnego Wykonawcę Robót w pkt.  9. 
	Osoba odpowiedzialna
za wykonanie i utrzymanie oznakowanie robót 	Osoba upoważniona
do reprezentowania  Wykonawcy oznakowania	

.................................................................
(podpis i pieczątka, telefon)	

.................................................................
(data, podpis i pieczątka)	

POUCZENIE !   Za zajęcie pasa drogowego i umieszczenie urządzeń, Zarząd Drogi pobiera zgodnie z  uchwałą Zarządu Powiatu Kolskiego Nr 27/11/1999 z dnia 21.07.1999 r. i Uchwałą nr XIV/75/2007 Rady Powiatu Kolskiego z dnia 30 sierpnia 2007 r. w sprawie zmiany uchwały XX/89/2004 Rady Powiatu Kolskiego z dnia 26 kwietnia 2004 r. opublikowanej w Dzienniku Urzędowym Województwa Wielkopolskiego Nr 148, poz. 3265 z 16 października 2007 r. opłatę za zajęcie pasa drogowego na drogach powiatowych w powiecie kolskim.
7.	Prawidłowość danych zawartych we wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem. 

..........................................................................
(podpis i pieczątka Kierownika robót)	

.....................................................................................................
(podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela Wnioskodawcy)	

Do wniosku dołącza się: 
1.	Plan sytuacyjny w skali 1:1000/1:500 z domiarami i zakreślonym kolorem obrysem zwymiarowanej, zajętej powierzchni pasa drogowego. 
2.	Szczegółowy harmonogram robót. 
3.	Opłata skarbowa w wysokości 44,00 zł  wniesiona na konto  Urzędu Miejskiego w Kole
4.	Inne...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

/*- niepotrzebne skreślić

Klauzula informacyjna Powiatowego Zarządu Dróg w Kole dla toczących się postępowań administracyjnych

Zgodnie z przepisami art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. L. 2018.127.2). zwanego dalej: „RODO” informuję, że:
1.	Administratorem danych osobowych jest Powiatowy Zarząd Dróg w Kole, ul. Toruńska 200, 62-600 Koło, reprezentowany przez Dyrektora.
2.	Kontakt z Administratorem, możliwy pod nr telefonu: 632610576 lub poprzez elektroniczną skrzynkę podawczą: pzd@starostwokolskie.pl  
3.	Kontakt z inspektorem danych osobowych wyznaczonym u Administratora jest zgodny z danymi kontaktowymi powyżej. Inspektor to osoba, z którą można się kontaktować we wszystkich sprawach związanych z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych.
4.	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO) oraz w związku z wykonywaniem przez administratora zadań realizowanych w interesie publicznym lub sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi (art. 6 ust. 1 lit. e RODO). Odbiorcami, do których mogą być przekazywane Pani/ Pana dane osobowe będą strony i uczestnicy postępowań lub organy właściwe do załatwienia wniosku na mocy przepisów prawa. Osobną kategorię odbiorców, którym mogą być ujawnione Pani/Pana dane są podmioty uprawnione do obsługi doręczeń oraz podmioty, z którymi administrator zawarł umowę na świadczenie usług serwisowych dla użytkowanych w Urzędzie systemów informatycznych. Pani/Pana dane nie będą przekazywane do państwa trzeciego.
5.	Zgodnie z RODO przysługuje Pani/Pan prawo do:
•	żądania od Administratora dostępu do swoich danych osobowych (art. 15 RODO), ich sprostowania (art. 16 RODO), usunięcia (art. 17 RODO) lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych (art. 18 RODO), wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania (art. 21 RODO), przenoszenia danych (art. 20 RODO),
•	wniesienia skargi do organu nadzorczego (tj. Prezesa UODO).
6.	Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.
7.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane do chwili realizacji zadania, do którego dane zostały zebrane, a następnie jeśli chodzi o materiały archiwalne, przez czas wynikający z przepisów ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz. U. 2019.553 t. j. ze zm.).
8.	Podanie Pana/Pani danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia postępowania administracyjnego jest wymogiem ustawowym. Osoba, której dane dotyczą jest zobowiązana do ich podania. Inne dane osobowe podane przez Panią/Pana nie na podstawie obowiązującego przepisu prawa, są podawane dobrowolnie, brak ich podania skutkować może m.in. ograniczeniem form komunikacji. W sytuacji dobrowolności podawania danych osobowych, zostanie Pani/Pan  poinformowana/y o tym fakcie przez merytorycznego pracownika prowadzącego postępowanie.