...................................................................................
(miejscowość, dnia)
..........................................................................	
( wnioskodawca )	
..........................................................................	
( adres )	
..........................................................................	
( telefon,  fax )	
POWIATOWY ZARZĄD DRÓG W KOLE 
ul. TORUŃSKA 200, 62 – 600 KOŁO 

	WNIOSEK
Wnoszę o wydanie warunków technicznych budowy zjazdu/* uzgodnienie lokalizacji zjazdu/* uzgodnienie projektu budowlanego na przebudowę zjazdu/* indywidualnego/* publicznego/* z drogi powiatowej nr ……………, nazwa ulicy……………………................................ w miejscowości ...................................................... do nieruchomości/* działki/* nr ................... Oświadczam, że jestem właścicielem/* użytkownikiem wieczystym/* użytkownikiem/* zarządcą/* dzierżawcą/* przedmiotowej nieruchomości.
Nieruchomość ta jest wykorzystywana na cele ................................................................................ 
Po wybudowaniu/* przebudowie/* zjazdu sposób wykorzystania nieruchomości nie ulegnie zmianie/* ulegnie zmianie/* polegającej na ...............................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Do niniejszego wniosku załączam:
1)	mapę w skali 1:..........- 2 egzemplarze,
2)	lokalizację zjazdu według pikietażu na drodze,
3)	…………........................................................................................................................................... 
4)	…………...........................................................................................................................................

..................................................................
(podpis wnioskodawcy) 
/*- niepotrzebne skreślić
Klauzula informacyjna Powiatowego Zarządu Dróg w Kole dla toczących się postępowań administracyjnych
Zgodnie z przepisami art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. L. 2018.127.2). zwanego dalej: „RODO” informuję, że:
1.	Administratorem danych osobowych jest Powiatowy Zarząd Dróg w Kole, ul. Toruńska 200, 62-600 Koło, reprezentowany przez Dyrektora.
2.	Kontakt z Administratorem, możliwy pod nr telefonu: 632610576 lub poprzez elektroniczną skrzynkę podawczą: pzd@starostwokolskie.pl  
3.	Kontakt z inspektorem danych osobowych wyznaczonym u Administratora jest zgodny z danymi kontaktowymi powyżej. Inspektor to osoba, z którą można się kontaktować we wszystkich sprawach związanych z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych.
4.	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO) oraz w związku z wykonywaniem przez administratora zadań realizowanych w interesie publicznym lub sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi (art. 6 ust. 1 lit. e RODO). Odbiorcami, do których mogą być przekazywane Pani/ Pana dane osobowe będą strony i uczestnicy postępowań lub organy właściwe do załatwienia wniosku na mocy przepisów prawa. Osobną kategorię odbiorców, którym mogą być ujawnione Pani/Pana dane są podmioty uprawnione do obsługi doręczeń oraz podmioty, z którymi administrator zawarł umowę na świadczenie usług serwisowych dla użytkowanych w Urzędzie systemów informatycznych. Pani/Pana dane nie będą przekazywane do państwa trzeciego.
5.	Zgodnie z RODO przysługuje Pani/Pan prawo do:
•	żądania od Administratora dostępu do swoich danych osobowych (art. 15 RODO), ich sprostowania (art. 16 RODO), usunięcia (art. 17 RODO) lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych (art. 18 RODO), wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania (art. 21 RODO), przenoszenia danych (art. 20 RODO),
•	wniesienia skargi do organu nadzorczego (tj. Prezesa UODO).
6.	Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.
7.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane do chwili realizacji zadania, do którego dane zostały zebrane, a następnie jeśli chodzi o materiały archiwalne, przez czas wynikający z przepisów ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz. U. 2019.553 t. j. ze zm.).
8.	Podanie Pana/Pani danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia postępowania administracyjnego jest wymogiem ustawowym. Osoba, której dane dotyczą jest zobowiązana do ich podania. Inne dane osobowe podane przez Panią/Pana nie na podstawie obowiązującego przepisu prawa, są podawane dobrowolnie, brak ich podania skutkować może m.in. ograniczeniem form komunikacji. W sytuacji dobrowolności podawania danych osobowych, zostanie Pani/Pan  poinformowana/y o tym fakcie przez merytorycznego pracownika prowadzącego postępowanie.