......................................................... , dnia .......................................

................................................................................
(wnioskodawca)
................................................................................

................................................................................
     (adres)
................................................................................
   (telefon) 

Powiatowy Zarząd Dróg
ul. Toruńska 200
62-600 Koło

Zgłoszenie zwolnienia

pasa drogowego drogi Nr / ulicy ..........................................................................
po usunięciu awarii urządzeń

................................................................................................................ zgłasza zakończenie 
prowadzenia robót związanych z  usunięciem awarii ..................................................
zgodnie z zawiadomieniem o awarii z dnia  ...............................
i zwolnienie odcinka pasa drogowego po wykonaniu w/w robót oraz wnosi o ustalenie terminu odbioru pasa drogowego. 

								...................................................
									(podpis, pieczątka i telefon)